Сложная организация человеческой кисти — одна из особенностей, отличающих человека от других животных, включая приматов. Особенно важным стало движение противопоставления большого пальца. Оно возможно благодаря большему числу мышечных прикреплений к большому пальцу по сравнению с предками-приматами [1]. У некоторых современных приматов встречаются похожие мышцы, но их сочетание в кисти человека обеспечивает уникальную ловкость движений [1].
В этом разделе рассматриваются мышцы тенара и гипотенара кисти (англ. thenar and hypothenar muscles of the hand).
Анатомия тенара и гипотенара
Если рассматривать кисть руки человека с ладонной стороны, можно увидеть два мышечных «бугра» [2].
- Возвышение большого пальца (тенар) – мускульная часть основания большого пальца, образованная тремя мышцами, которые управляют движениями большого пальца.
- Возвышение мизинца (гипотенар) – мускульная часть в основании пятого пальца (мизинца), образованная четырьмя мышцами, сокращения которых регулируют движение мизинца.
Мышцы тенара и гипотенара вместе с компартментом приводящих мышц составляют собственные мышцы кисти. Их начала и прикрепления расположены в пределах костей запястья и пясти и окружены связками и фасцией кисти. Они участвуют в тонкой моторике кисти. [3]
«Внешние» мышцы кисти начинаются вне кисти, обычно в предплечье, и прикрепляются к структурам кисти.
Мышцы возвышения большого пальца (тенара)
Мышцы тенара включают [3]
Мышца, противопоставляющая большой палец, самая крупная из 3-х мышц
- Начало – на бугорке кости-трапеции
- Прикрепление – латеральный край пястной кости большого пальца
- Иннервация – возвратная ветвь срединного нерва
- Кровоснабжение – поверхностная ладонная дуга от лучевой артерии
- Функция – осуществляет противопоставление посредством сгибания и медиального вращения пястной кости на оси кости-трапеции.
Короткая мышца, отводящая большой палец, расположенная спереди от мышцы, противопоставляющей большой палец
- Начало – бугорки ладьевидной кости и кости-трапеции
- Прикрепление – латеральная сторона проксимальной фаланги большого пальца
- Иннервация – возвратная ветвь срединного нерва
- Кровоснабжение – поверхностная ладонная дуга от лучевой артерии
- Функция – основная мышца, осуществляющая противопоставление. Также осуществляет отведение большого пальца, перемещая большой палец от средней линии
Короткий сгибатель большого пальца
- Начало – глубокой головкой на бугорке кости-трапеции и поверхностной головкой на удерживателе сгибателей
- Прикрепление – латеральная сторона проксимальной фаланги большого пальца
- Иннервация – двойная иннервация волокнами срединного нерва (поверхностная головка) и локтевого нерва (глубокая головка)
- Кровоснабжение – ветви лучевой артерии, поверхностная ладонная артерия, ветви главной артерии большого пальца и лучевая артерия указательного пальца
- Функция – сгибание пястно-фалангового и запястно-пястного суставов, вызывающее противопоставление большого пальца и, при продолжении сокращения, медиальное вращение большого пальца
Мышцы возвышения мизинца (гипотенара)
Мышцы гипотенара включают [3]
Мышца, противопоставляющая мизинец
-
- Начало – крючок крючковидной кости и прилежащая поперечная связка запястья
- Прикрепление – латеральная сторона проксимальной фаланги большого пальца
- Иннервация – глубокая ветвь локтевого нерва (C8, T1)
- Кровоснабжение – локтевая артерия
- Функция – сгибание и латеральное вращение 5-й пястной кости в 5-м запястно-пястном суставе
Мышца, отводящая мизинец
- Начало – гороховидная кость и сухожилие локтевого сгибателя запястья
- Прикрепление – локтевая сторона основания проксимальной фаланги мизинца
- Иннервация – глубокая ветвь локтевого нерва (C8, T1)
- Кровоснабжение – локтевая артерия
- Функция – отведение 5-о пальца, а также сгибание его проксимальной фаланги
Короткий сгибатель мизинца
- Начало – крючок крючковидной кости и прилежащая поперечная связка запястья
- Прикрепление – основание проксимальной фаланги мизинца
- Иннервация – глубокая ветвь локтевого нерва (C8, T1)
- Кровоснабжение – локтевая артерия
- Функция – сгибание мизинца в пястно-фаланговом суставе
Короткая ладонная мышца
- Начало – поперечная связка запястья
- Прикрепление – на коже медиальной части ладони
- Иннервация – глубокая ветвь локтевого нерва (C8, T1)
- Кровоснабжение – локтевая артерия
- Функция – напрягает кожу ладони на локтевой стороне во время хватательного движения и увеличивает углубление ладони
Клиническая значимость
Тонкая моторика обеспечивается собственными мышцами кисти, которые включают 3 мышцы тенара и 4 мышцы гипотенара. Внешние мышцы кисти обеспечивают ее силу [3]. Самая крупная мышца тенара, мышца, противопоставляющая большой палец, вместе с мышцей гипотенара, мышцей, противопоставляющей мизинец, обеспечивает противопоставление мизинца и большого пальца [3].Короткая ладонная мышца обеспечивает сморщивание кожи ладонной поверхности кисти [3]. Также она увеличивает углубление ладони и защищает нервы и сосуды локтевого канала, включая локтевой нерв. [5]
Хотя большинство повреждений, ведущих к деформации и нарушению функции кисти, затрагивают внешние мышцы кисти, им также сопутствуют повреждения собственных мышц кисти. Сдавление срединного нерва в запястном канале оказывает влияние на мышцы тенара. Тупые травмы места прикрепления мышцы, противопоставляющей большой палец, могут вызывать значительные нарушения движения противопоставления и супинации большого пальца, несмотря на интактную иннервацию [3].
Так как локтевой нерв иннервирует мышцы гипотенара, его повреждение или нарушение функции ведет к атрофии возвышения мизинца, что может использоваться как маркер дисфункции локтевого нерва в проксимальном отделе кисти [2]. Локтевой нерв проходит через крючок крючковидной кости и гороховидную кость (канал Гийона), и сдавление на этом уровне вызывает атрофию, онемение, покалывание и боль в возвышении мизинца, а также в четвертом и пятом пальцах [2]. Это состояние очень схоже с синдромом запястного канала, только в данном случае затронут локтевой нерв. Велосипедисты предрасположены к данному типу сдавления.
Повреждение локтевой артерии может также оказывать влияние на возвышение мизинца вследствие недостаточности коллатерального кровоснабжения, что ведет к так называемому «молотковому синдрому гипотенара». В зависимости от степени нарушения кровотока может также развиться некроз возвышения мизинца. Это повреждение может возникать у людей, работающих с инструментами, требующими жесткого захвата и повторяющихся ударов, так как захват и удары вызывают отдачу, которая может вести к повреждению кровеносных сосудов, питающих возвышение мизинца. [2]
Нарушения проксимальных отделов нерва и/или артерии демонстрируют симптоматические изменения возвышения мизинца как в покое, так и при активном движении кисти. Потеря или снижение чувствительности и ощущение покалывания (парестезия) в возвышении мизинца также могут указывать на повреждение спинномозгового нерва C8 на той же стороне тела, что связано с распределением дерматомов C8 [2].
Обследование
Повреждение локтевого нерва в канале Гийона может вызывать слабость отведения и приведения пальцев, сгибания пястно-фалангового сустава и разгибания проксимального межфалангового сустава, а также приведения и сгибания в пястно-фаланговом суставе большого пальца. Также обычно затронуты мышцы гипотенара, так как они иннервируются локтевым нервом [3].
При синдроме запястного канала (СЗК), когда повреждение затрагивает срединный нерв, мышцы тенара могут демонстрировать слабость, так как они иннервируются срединным нервом. При необходимости должны быть проведены другие тесты СЗК, такие как тест Фалена и тест Тинеля. Результат теста Фалена положительный, если возникает онемение и покалывание, когда пациент поднимает кисти перед собой, сгибает запястья и соединяет вместе тыльные поверхности кистей в согнутом состоянии и удерживает в течение примерно 60 секунд. Результат теста Тинеля положительный, если онемение и покалывание возникают, когда врач поколачивает по медиальной стороне запястья в области срединного нерва.
Методы лечения
В случаях острых повреждений покой, прикладывание льда, обезболивание, фиксация и изменение активности способствуют восстановлению. При наличии остаточной слабости мышц или при легком или умеренном неврологическом нарушении физиотерапия может помочь вернуть нормальную функцию кисти.
В случае функционального нарушения кисти, требующего хирургического вмешательства, знание анатомии возвышений большого пальца и мизинца необходимо для выбора оптимальной безопасной тактики [2].
При поражении локтевой артерии понимание коллатерального кровотока очень важно, так как если его не восстановить после хирургического вмешательства, это может привести к некрозу не только мышц гипотенара, но и нервов и других тканей этой области [2].
Для восстановления локтевого нерва необходимо знание его расположения в канале Гийона, так как если сдавление не освободить, или если повреждение возникнет во время операции, то разовьется атрофия возвышения мизинца, а также потеря чувствительности и двигательной функции участка, иннервируемого локтевым нервом [2].
Последствия слабости мышц гипотенара
Обзор движений мышц гипотенара, перечисленных выше, показывает, что эти три мышцы имеют очень похожие действия. Мышца, отводящая мизинец и сгибатель мизинца сгибают пястно-запястный сустав, а мышца, противопоставляющая мизинец, сгибает и поворачивает пястно-запястный сустав мизинца к большому пальцу. Таким образом, все три мышцы вносят свой вклад в противопоставление мизинца в пястно-запястном суставе. Мышца, противопоставляющая мизинец является самой крупной и сильной из трех. Слабость мышцы, противопоставляющей мизинец оказывает наибольшее влияние на силу противопоставления; однако слабость любой из этих трех мышцы несколько снижает силу противопоставления. Точно так же и мышца, отводящая мизинец, и сгибатель мизинца являются абдукторами пястно-фалангового сустава мизинца. Поскольку мышца, противопоставляющая мизинец, больше, чем сгибатель мизинца и имеет большее плечо момента отведения, слабость мышцы, противопоставляющей мизинец, наиболее ярко проявляется слабостью отведения пястно-фалангового сустава, но слабость сгибателя мизинца также может уменьшить силу отведения. Следовательно, трудно установить точный уровень слабости любой из этих мышц.
Несмотря на эти трудности, клиницист может использовать следующее руководство для оценки силы гипотенара:
- Противопоставление остается лучшим показателем силы мышцы, противопоставляющей мизинец.
- Сила противопоставления пястно-фалангового сустава лучше всего указывает на силу мышцы, противопоставляющей мизинец.
- Сгибание пястно-фалангового сустава с разгибанием межфалангового сустава лучше всего отражает силу сгибателя мизинца.
Слабость мышцы гипотенара затрудняет сложные движения мизинца, особенно отведение. Это может привести к серьезной инвалидности у лиц, чья профессия зависит от обособленных движений пальцев, таких как операторы компьютеров или музыканты (рис. 18.10). По крайней мере, столь же важной и используемой почти всеми людьми является способность создавать арку волара. Арка волара необходима для создания плотного кулака (см. рис. 14.45). Поскольку мышцы гипотенара обеспечивают активный контроль над аркой волара, слабость мышцы гипотенара может ухудшить способность создавать арку волара, что приведет к значительной потере силы захвата [3,19].
Слабость мышц гипотенара также создает мышечный дисбаланс в мизинце. В большинстве случаев слабость мышц гипотенара сопровождается слабостью других мышц руки, иннервируемых локтевым нервом. Следовательно, внешние мышцы превосходят внутренние мышцы, что приводит к характерной деформации руки, известной как когтеобразная рука. Более полное обсуждение этой деформации представлено далее в этой главе.
Массаж мышц тенара и гипотенара
см. МФР мышц тенара и гипотенара